Allo Sportello Unico 
per le Attività Produttive – S.U.A.P.
del Comune di Valenza
	via Pellizzari n. 2
15048 VALENZA (AL)
P.E.C.: suap@cert.comune.valenza.al.it 

			

PROCEDIMENTO PER ATTIVITÀ ECONOMICHE 
di cui all’art. 2 c. 1 D.P.R. 160/10 e s.m.i.

	
Intervento nel Comune di: 
 BASSIGNANA  	 CASTELLETTO M.TO 	 MONTECASTELLO	 LU	  PECETTO DI VALENZA 
 PIETRA MARAZZI 	 QUARGNENTO 	 RIVARONE 	 SAN SALVATORE M.TO	 VALENZA

Dati persona fisica
Il/La sottoscritto/a 	 nato a 		
il 	 C.F. 		
residente in 	 via 	
tel. 	 fax 	 cell. 	
posta elettronica 	 P.E.C. 	_

Dati persona giuridica
in qualità di (indicare carica) 	 	
della società		 con sede legale in 	
via 	n.	 C.F./P.IVA	

in qualità di       Proprietario          Possessore          Avente valido titolo (precisare): 	

Dati immobile oggetto di istanza
dell'immobile sito in Comune di 	 Via 	
identificato catastalmente all’Agenzia del Territorio di 			
Sez. 	Fg. 	  Map. 	 sub. 	
Sez. 	Fg. 	  Map. 	 sub. 	
PRESENTA 

(nel caso di esercizio dell’attività lavorativa)

 comunicazione  	 S.C.I.A.   	 S.C.I.A. unica 	 S.C.I.A. condizionata
 istanza di autorizzazione	 istanza di autorizzazione più S.C.I.A./S.C.I.A. UNICA/comuncazione		

al fine di   	 avviare 	 riattivare 	 subentrare 	 cessare
	altro: (precisare)	
l’attività economica di (descrizione sintetica attività svolta) 	

(nel caso di interventi edilizi)
 attività edilizia libera  	 comunicazione 	 comunicazione asseverata	 C.I.L.A.   	
 S.C.I.A.		 S.C.I.A. unica 	 S.C.I.A. alternativa all’autorizzazione
 C.I.L.A. / S.C.I.A. più autorizzazioni	 permesso di costruire/autorizzazione/silenzio assenso	 

al fine di   	 	localizzare 	 realizzare	 ristrutturare	 ampliare	 modificare
	altro: (precisare)	
l’impianto di (descrizione sintetica attività svolta) 			
ed eseguire le opere edilizie consistenti in (descrizione sintetica) 	

QUALIFICABILE DI TIPO
	agricolo
	industriale
	artigianale produttivo
	artigianale di servizio (precisare) 						
	commerciale
	pubblico esercizio
	prestazione di servizi
	impianto di distribuzione carburanti
	servizio di telecomunicazioni
	turistico-alberghiero
	servizi banche e intermediari finanziari
	altra attività economica (precisare) 		
Nei casi previsti, ATTESTA INOLTRE
	di essere in possesso, di aver provveduto ad annullare e di conservare gli originali delle seguenti marche da bollo:  
-	N. 1 marca da bollo importo € 	 Identificativo n. 	
	emessa in data 		 relativa all’istanza
-	N. 1 marca da bollo importo € 	 Identificativo n. 	
	emessa in data 		 relativa al provvedimento  

	di aver effettuato il versamento di € 	 per diritti di segreteria ex D.G.C. 21/13 – All. A nel seguente modo 	 	
		[riportare dettagli versamento o allegare ricevuta]

Elenca sinteticamente gli endoprocedimenti coinvolti:
	comunicazione per (precisare) …………………………………………………….………...  
	S.C.I.A. per avvio/modifica attività di (precisare) …………………………………………………….………...  
	PRATICA EDILIZIA ex D.P.R. 380/01 e s.m.i. (precisare CILA, SCIA, permesso di costruire ecc.): ………………
	…………………………………………………….……….………………………………………………….………..…………						 
	documentazione per verifica conformità edilizio/urbanistica
	attivazione scarico acque reflue domestiche o assimilabili a domestiche   
	richiesta parere igienico sanitario A.S.L. 
	notifica A.S.L. ex art. 67 D. Lgs. 81/08 e s.m.i. (sicurezza nei luoghi di lavoro)
	notifica sanitaria ex REG. (CE) 852/2004 (imprese operanti nel settore alimentare)		
	notifica attivazione industria insalubre ex art. 216 R.D. 1265/34 – D.M. Sanità 05.09.1994	
	richiesta valutazione esame progetto di prevenzione incendi ex D.P.R. 151/11 e s.m.i.  
	S.C.I.A. ex D.P.R. 151/11 (prevenzione incendi) 
	richiesta allacciamento alla fognatura comunale 
	richiesta parere di compatibilità ambientale 
	richiesta Autorizzazione Unica Ambientale ex D.P.R. 59/13 e s.m.i. 
	autorizzazione in via generale alle emissioni in atmosfera ex art. 272 c. 2 D. Lgs. 152/06 e s.m.i.
	richiesta parere impatto/clima acustico 
	dichiarazione avvio attività a bassa rumorosità ex art. 4 c. 1 D.P.R. 227/11 e s.m.i. 
	dichiarazione rispetto limiti acustici ex art. 4 c. 2 D.P.R. 227/11 e s.m.i. 
	richiesta omologazione impianto di messa a terra ex D.P.R. 462/2001 e s.m.i.
	altro: (precisare) 		
	altro: (precisare) 		

In caso di invio telematico
Si impegna inoltre, in caso di documenti in formati particolari o di particolari esigenze istruttorie (barrare la casella che interessa):
		a depositare copia cartacea della documentazione direttamente al SUAP in indirizzo
	a versare il rimborso spese per stampe effettuate direttamente dal SUAP in indirizzo

A tal fine, oltre alla documentazione prevista per ogni endoprocedimento, allega alla presente istanza:
•	copia documento di riconoscimento (di tutti i dichiaranti)
•	copia ricevuta di versamento per diritti SUAP ex D.G.C. n. 21 del 13/02/2013  
•	copie ricevute di versamento per oneri/diritti di ogni endoprocedimento
•	n. … CD/DVD (1 per ogni ente interessato) 
•	tabella corrispondenza endoprocedimento – documento – file
•	procura speciale per la sottoscrizione digitale a cura di persona/e diversa dal/i soggetto/i dichiarante/i

INFORMATIVA PRIVACY (Art.13 del D.lgs.30 giugno 2003 n. 196)
Codice in materia di protezione dei dati personali
Ai sensi dell’art.13 del Codice in materia di dati personali si informa che il trattamento dei dati personali forniti al servizio  è finalizzato unicamente alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali ed avverrà presso il Comune di Valenza, via Pellizzari n. 2, con l’utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; i dati potranno essere comunicati o portati a conoscenza di responsabili ed incaricati di altri soggetti pubblici che debbano partecipare al procedimento amministrativo. Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter concludere positivamente il procedimento amministrativo e la loro mancata indicazione comporta quindi l’impossibilità di beneficiare del servizio ovvero della prestazione finale. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art.7 del citato codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei  o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Valenza, via Pellizzari n. 2 .

--- DELEGA DI RAPPRESENTANZA ---
(compilare sempre anche in caso di procura alla sottoscrizione digitale)

Il/La sottoscritto/a 	 nato a 	 il 	

 	dichiara che il sig. 	 nato a 	 il 	
	è delegato alla presentazione del presente procedimento amministrativo e a rappresentare il richiedente presso gli uffici comunali ricevendo da questi le comunicazioni relative al procedimento stesso al seguente indirizzo di posta elettronica  certificata (P.E.C.) 			

ovvero (in alternativa)

	richiede che eventuali comunicazione relative alla pratica oggetto del presente procedimento amministrativo vengano inviate esclusivamente al richiedente e di accettare pertanto l’invio di comunicazioni, avvisi, ecc. tramite posta elettronica al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.)  	
in alternativa, se non disponibile un indirizzo P.E.C. (non consentito per le Società) 
al seguente indirizzo di posta elettronica 	

in caso di sottoscrizione digitale

Dichiara di eleggere domicilio speciale, per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso (barrare la casella che interessa):

 	l’indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.) (specificare) 	

	l'indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.) del soggetto incaricato nella Procura Speciale allegata