Al         Comune di Valenza
S.U.A.P. 
suap@cert.comune.valenza.al.it

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
PER LA COMUNICAZIONE DI ATTIVAZIONE INDUSTRIA INSALUBRE
(Art. 216 R.D. 1265/34 “T.U.LL.SS.” – D.M. Sanità 5.9.1994)
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e smi.

Il/la      Sottoscritto/a       	

nato/a   a:    	

(prov.         )   il    	

codice fiscale |                                                                                                                                     | residente in                                                         (prov.            ) Via                                                             n.  	 in qualità di                                                       della ditta  	  P.I./C.F.  |                                                                                                                           |   che svolge attività

di      	

sita    in

Valenza, in Via                                                                                                      n.  	

estremi catastali

Foglio                   Part.                           sub.                   tel.  	

fax                                 avente sede legale

in   	

Via   	

n.   	

tel.                                              fax  	

mail  	

per la seguente motivazione:

¨  Nuova attività                      ¨  Variazioni del ciclo produttivo               ¨  Subingresso ad altra ditta

¨  Trasferimento (stesso Comune)

DICHIARA

che il ciclo produttivo, i macchinari e i materiali utilizzati sono:

che il ciclo produttivo determina la produzione e lo stoccaggio provvisorio dei seguenti rifiuti:

che i principali prodotti chimici utilizzati (materie prime, intermedi di lavorazione, prodotti finiti) e quantità sono:

di essere in possesso dell'Autorizzazione alle emissioni in atmosfera1:                                          SI  ¨ NO ¨

ovvero di aver presentato istanza ai sensi dell'art.  	

in data  	

di essere allacciato alla fognatura comunale:                                                                                   SI  ¨ NO ¨

di essere autorizzato allo scarico dei reflui industriali nel sottosuolo                                             SI  ¨ NO ¨

Altro:

è presente un distributore di carburante uso privato (D.Lgs. 32/98 e smi e L.R. 14/04 e smi)                     SI ¨ NO  ¨

sono presenti serbatoi di  	

¨ fuori terra            ¨ interrati

SI ¨ NO  ¨

si detiene o si impiegano gas tossici (R.D. 147/27 e smi)                                                                                  SI ¨ NO  ¨ è presente un deposito oli minerali (L. 239/04 e smi)                                                                                         SI ¨ NO  ¨ l'azienda è a Rischio di Incidente Rilevante (D. Lgs. 334/99 e smi)                                                                SI ¨ NO  ¨

che l'attività comporta flussi di traffico veicolare commerciale, in numero di  	

(media giornaliera)2

che l'attività, ai sensi delle N.T.A. del P.R.G.C., è compatibile con la destinazione d'uso della zona urbanistica di insediamento                                                                                                              SI ¨ NO  ¨

che i locali, gli impianti e le strutture sono conformi alle ultime opere autorizzate;

che la destinazione d’uso dei locali in cui viene svolta l’attività risulta essere  	 (Allegare le planimetrie tecniche con l’ubicazione esatta dell'immobile sede dell'attività, da cui si evidenzi la posizione dei locali e dei macchinari all'interno dell'immobile)

Superfici della ditta:
Mq superficie calpestabile totale:    	

Mq superficie uffici:                   	

Mq superficie mensa:

                         Mq superficie area produttiva:   	

Mq superficie usi diversi (spogliatoi, servizi igienici, varie):

¨  di aver richiesto il parere preventivo all'ASL, con nota prot. n°                       del                             ,  ai sensi dell'art. 48 della L.R. 56/77 e smi;

1   Ai sensi del D.Lgs. 152/06 e smi
2   Indicare il numero medio giornaliero di mezzi addetti al carico/scarico merci

¨  di essere in possesso del parere preventivo favorevole ASL prot. n°                       del                            , ai sensi dell'art. 48 della L.R. 56/77 e smi, contenente la classificazione di industria insalubre in classe
                                          voce                                               con le seguenti prescrizioni:

                                                                                                                                                                     ;

¨  che l'attività è già classificata quale industria insalubre in classe                   voce                                 , con provvedimento n°  	

- che l’attività sopra descritta, ai sensi del R.D. 1265/34 “Testo Unico delle Leggi Sanitarie” e del D.M.
05/09/1994 contenente “l’elenco delle industrie insalubri di cui all’art. 216 del testo unico delle leggi sanitarie”, è classificabile quale INDUSTRIA INSALUBRE così come segue:

   I CLASSE
Sezione A voce  	  Sezione B voce  	 Sezione C voce  	

   II CLASSE
Sezione A voce  	  Sezione B voce  	 Sezione C voce  	

-	che i particolari accorgimenti adottati a tutela della salute pubblica, a seguito dell’insediamento, saranno:

                                                                                                                                                                       

- che le attività cominceranno a decorrere dalla data3:   	

 effettiva         presunta

- di procedere all'adeguamento delle operazioni svolte o delle attività con i necessari accorgimenti tecnici e gestionali e nel più breve tempo possibile, qualora venga comunicata una successiva classificazione di industria insalubre che contenga prescrizioni diverse da quelle già indicate;

- che in caso di futura modifica del ciclo produttivo, tale da rendere necessaria la modifica della classificazione di industria insalubre o delle relative prescrizioni, verrà chiesta con un anticipo di almeno
15 giorni, ai sensi dell'art. 216 del RD 1265/34;

- di essere in regola con tutti gli adempimenti ambientali (autorizzazioni, nulla osta, concessioni, DIA, SCIA, comunicazioni o altri atti comunque denominati) prescritti dalla normativa vigente in materia;

3   Ai sensi dell'art. 216 del R.D. 1265/34 – T.U.LL.SS, l'inizio delle attività di un'industria insalubre non potrà avvenire prima di
15 giorni dalla data di presentazione della presente comunicazione.

DICHIARA
inoltre, ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste (artt. 483-498 c.p.) in caso di dichiarazioni mendaci rese a pubblico ufficiale, falsità negli atti e uso di atti falsi, e della successiva decadenza dei benefici eventualmente conseguiti sulla base delle dichiarazioni non veritiere, e che, in caso di accertata carenza dei requisiti e dei presupposti per l'esercizio o la continuazione dell'attività di industria insalubre, potranno essere adottati motivati provvedimenti di divieto di prosecuzione dell’attività e/o di rimozione degli eventuali effetti dannosi di essa, entro il termine fissato dall’amministrazione, che quanto contenuto nella presente comunicazione di attivazione di industria insalubre e nella documentazione allegata corrisponde a verità ed è conforme alla normativa vigente in materia di tutela della salute e dell'ambiente.

FIRMA
del Titolare o del Legale Rappresentante

Valenza, lì   	

Dichiara, infine, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art 13 del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i. che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito di procedimenti amministrativi.

FIRMA
del Titolare o del Legale Rappresentante

Valenza,  	

Allegati:

fotocopia di documento di identità in corso di validità del dichiarante (obbligatoria)

dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà per le emissioni sonore dell'attività (obbligatoria)
planimetria  locali  e  macchinari,  da  cui  si  evidenzi  la  posizione  degli  stessi  all'interno  dell'immobile
(obbligatoria)
     	

     	

     	
(Allegare relazioni più dettagliate ogni qualvolta lo spazio non sia sufficiente)

NB: (art. 71 del D.P.R. 445/00 e smi) L’Amministrazione si riserva di effettuare dei controlli, anche a campione , e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive. Qualora le dichiarazioni sostitutive presentino delle irregolarità o delle omissioni rilevabili d'ufficio, non costituenti falsità, il funzionario competente a ricevere la documentazione dà notizia  all'interessato  di  tale  irregolarità.  Questi  è  tenuto  alla  regolarizzazione  o  al  completamento  della  dichiarazione;  in mancanza il procedimento non ha seguito.