Allegato E
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTESTANTE I SOGGETTI DI CUI ALL’ART. 85 DEL 
D.LGS 159/2011 E S.M.I.

(resa  ai  sensi  degli artt. 46 e 47 Testo  unico  delle  disposizioni  legislative  e  regolamentari  in  materia  di
documentazione amministrativa n. 445/2000)

Il/La sottoscritt__  	nat__ a

il 

residente a	via

nella sua qualità di	della Impresa

D I C H I A R A 
     che l’Impresa non è iscritta nel Registro delle Imprese  con rappresentanza stabile nel territorio
       dello stato

che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di 
al numero 

Denominazione: 
Forma giuridica: 
Sede: 

Codice Fiscale: 

Data di costituzione: 

CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE 
Numero componenti in carica: 

COLLEGIO SINDACALE 
Numero sindaci effettivi: 

Numero sindaci supplenti 

TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE (*):
COGNOME  NOME          LUOGO E DATA NASCITA       RESIDENZA         CARICA

(*) riportare l’elenco dei soggetti indicati all’art. 85, commi 1, 2, 2 ter e 2 quater, del D.Lgs 159/2011 e s.m.i.

PER LE ASSOCIAZIONI E SOCIETÀ DI QUALUNQUE TIPO SOGGETTI MEMBRI DEL COLLEGIO SINDACALE O, NEI CASI CONTEMPLATI DALL'ARTICOLO 2477 DEL CODICE CIVILE, SINDACO, NONCHE'  SOGGETTI CHE SVOLGONO I COMPITI DI VIGILANZA DI CUI ALL'ARTICOLO 6, COMMA 1, LETTERA B) DEL DECRETO LEGISLATIVO 8 GIUGNO 2001, N. 231
COGNOME  NOME          LUOGO E DATA NASCITA       RESIDENZA         CARICA

DIRETTORI TECNICI: 

COGNOME  NOME          LUOGO E DATA NASCITA       RESIDENZA         CARICA

SOCIO DI MAGGIORANZA IN CASO DI SOCIETÀ DI CAPITALI CON UN NUMERO DI SOCI 
PARI O INFERIORE A QUATTRO, OVVERO SOCIO IN CASO DI SOCIETÀ DI CAPITALI CON
SOCIO UNICO: 

SEDI SECONDARIE E UNITA’ LOCALI 

Dichiara, altresì, che l’impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla  legge  fallimentare  e  tali  procedure  non  si  sono  verificate  nel  quinquennio antecedente la data odierna. 

, lì __________________

IL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE